הצהרת בריאות למפגש אישי

המפגש מתאים לכל גיל, מגדר, מצב נפשי ולכל רמה של כוח, כושר וגמישות. אולם, קיימים מספר מצבים רפואיים הדורשים התייחסות מעט שונה.

לכן, אנא ידע/י אותי בהיסטוריה ובמצב הרפואי הבסיסי שלך (כמפורט בהמשך):

דוא"ל

שם משפחה

שם פרטי

כתובת

תאריך לידה

מס' טלפון

איך הגעת אלי?

תאריך

האם את/ה סובל/ת מאחד או יותר מאלו:

מחלה נפשית (סכיזופרנה, מניה דפרסיה, הפרעות אישיות, דיכאון וכו')

פרט:

מחלה כרונית כלשהי פעילה או רדומה

פרט:

מעשן/ת

בעיות לחץ דם

סוכרת

אפילפסיה

אסטמה או בעיות נשימה

מחלות לב

בעיות בשיווי המשקל

ניתוחים כירורגיים

חרדות

האם את בהריון?

משהו נוסף שעלי לדעת?

הנני מצהיר/ה כי ברור לי שכל הפרטים הנ"ל חיוניים לצורך המפגש ועניתי לשאלות ביושר ובתום לב.

אני מצהיר/ה שההשתתפות במפגש היא על אחריותי האישית וכי אציית לנוהלים.

חתימה

bottom of page