כאב

כאב הינו חוויה תחושתית ורגשית, בלתי נעימה, הקשורה לנזק ממשי או פוטנציאלי לרקמות, או המתוארת במונחים אלה (על פי הגדרת מומחי האגודה הבינלאומית למחקר הכאב - IASP).

מנגנון הכאב די ידוע וברור וכולל 5 שלבים:

1. התמרה - מתחיל בגירוי מסוים בפריפריה כמו גפרור (גירוי חום), מחט (גירוי מכני) וכו', של הנוזיספטורים שמתחת לעור – קצוות של עצבים תחושתיים (ללא מיאלין שעוטף אותם). בשלב ראשון חלה התמרה – הגירוי הופך לפוטנציאל חשמלי.

2. שלב ההולכה – סיבי העצב מוליכים את הפוטנציאל החשמלי לחוט השדרה.

3. תמסורת – עיבוד ראשוני של הכאב ברמת חוט השדרה. כבר בשלב זה משתחררים מתווים מסוימים שקשורים ברמת הכאב.

4. שלב התפיסה – הכאב עולה למוח ושם המוח מחליט אם מסוכן, אם ממשי, וכד'.

5. ויסות - מודולציה של הכאב – המוח מחליט מה הוא עושה עם המידע – או להעצים או להקטין את חוויית הכאב.

ברקמה מודלקת יורד סף הגירוי של תחושת הכאב, כך שגירוי קל יותר גורם לתדירות הולכת כאב גבוהה ועצמת כאב גבוהה יותר. תהליך זה מתווך על ידי חומרים המופרשים בזמן דלקת.

תחושת הכאב והתגובות לכאב שונות אצל כל אחד וסובייקטיביות. הן מבוססות על תגובה ריגשית לכאב, על זכרונות עבר שקשורים אמוציונלית ועוד. זו הסיבה שאחד יכול לסבול כאב יותר מאחר.

יתרונו של הכאב (כאב אקוטי) הוא בכך שהוא מתריע על סכנה לפגיעה גופנית, או על נזקים צפויים לטווח הארוך, ועל כן הוא דוחק להימנעות מן הסכנה ולקריאה לעזרה, לדוגמה: הרחקת היד מהאש. בנוסף, הוא עוזר להקטין את הנזק ולהחלים מהפציעה בכך שהוא מאלץ אותנו לתת מנוחה לאיבר הפגוע, יצירת תגובה דלקתית והפעלה ישירה של המערכת הסימפתטית (כיווץ כלי דם למניעת דימום מסיבי מטראומה, עלייה בדופק ולחץ דם לאפשר את תגובת ה"לחימה או בריחה"). מלבד תרומתו לאדם החווה אותו הוא גם מועיל לסובבים אותו, בכך שמצוקת הפרט מעודדת את הסובבים להיזהר מהסכנה.

אולם, במקרים רבים הכאב (כאב כרוני) מהווה בעיה בפני עצמה, הדורשת התייחסות. תחושת הכאב הגופני מלווה גם בסבל רגשי, ויותר מזה, ככל שעולה עצמת הכאב, כך נוצרת ומתעצמת חרדה ודחף להפסקת הכאב. ניתן להגדיר את הכאב הן כתחושה והן כרגש. כאב, במיוחד בעוצמות גבוהות, הוא גורם מלחיץ המוביל לעוררות ולתגובה גופנית אופיינית המתבטאת, למשל, בעליית לחץ הדם והדופק. מכאן שכאב הנמשך לאורך זמן, גורם באופן ישיר להידרדרות נפשית ותפקודית.

כאב כרוני קשור מאד מבחינה מוחית למצבים של חרדה, סטרס ודיכאון. הדמיון קיים גם באזורי מוח זהים, ובפעילות עצבית והורמונאלית דומה. לכן, הרבה פעמים תרופות נוגדות דיכאון יעילות מאד לכאב. כאב כרוני משפיע על מבנה המוח, ויכול לגרום לירידה בתפקודים קוגניטיביים כמו זיכרון.

הרבה פעמים קיים קושי לתאר את הכאב במילים, מאחר שכאב הוא תחושה סובייקטיבית. בהקשר לכך, ניתן לראות שקיימים הבדלים תרבותיים בתפישת הכאב אשר משפיעים על חוויית הכאב. למשל, היעדר תחושת כאב בקרב ספורטאים בתחרויות או לוחמים בקרב, גם במצבים של פציעות משמעותיות, וההיפך, תחושת כאב שגוברת בעת בדיקת דם עקב חרדה ממחטים.

מאחר ותחושת הכאב היא מאד סובייקטיבית, קשה מאד לאמוד אותה כמותית. משתנים הורמונלים, המערכת החיסונית ותבנית גנטית לביטוי כאב משחקים תפקיד משמעותי מאד בפאזל של הכאב הכרוני.

כאב, ובעיקר כאב כרוני, הוא אינו מדד ישיר לנזק מסוים ברקמה.

סוגי כאב

מקובל לסווג כאב במספר אופנים, ומגדירים אותו, לצורך אבחנה, תוך שימוש בסיווגים אלה:

כרונולוגי:

• כאב אקוטי (חד) - עוצמה גבוהה של כאב, לפרק זמן קצר יחסית (משניות ספורות ועד כ-3 חודשים). הכאב החד נובע ברובו מנזק רקמתי כגון טראומה, ניתוחים ומצבי מחלה שונים. הכאב החד מתאפיין בכך שעוצמת הכאב היא ביחס ישר לחומרת הפגיעה ברקמות, ובכך שעוצמתו פוחתת עם חלוף הזמן והתקדמות תהליך ההחלמה.

• כאב כרוני (מתמשך) - כאב בכל עוצמה אשר נמשך מעבר לזמן המצופה, לרוב מעבר ל- 3-6 חודשים ועובר קיבוע במערכת העצבים המרכזית. משמעות הקיבוע היא תהליך של שינוי ביכולת הקליטה של גירוי הכאב בחוט השדרה, כך שנוצרת היפר-סנסיטיזציה (רגישות מוגברת) לתחושת הכאב. היחס הישר בין עוצמת הפגיעה הפיזית לבין עוצמת תחושת הכאב אובד, ולכן אנו רואים עוצמת כאב גבוהה מהמצופה. הכאב הכרוני מורכב יותר ולרוב מגיב בצורה לא אופטימאלית לטיפולים מקובלים בכאב. פעמים רבות כאב כרוני מופיע גם כאשר כבר אין שום עדות לנזק פריפרי (באזורים שונים בגוף) או מרכזי (כמו פגיעה בחוט השדרה).

• כיום ידוע שכאב הוא פלט של המוח, ובעיקר בכאב כרוני, משתנים כמו מתן משמעות, פרופיל ריגשי-קוגניטיבי-חברתי, השוואה של המקרה לניסיון העבר, הערכת סיכון ועוד, מאד משפיעים על אופי הכאב.

• כאב אקוטי על כרוני – כאב מתפרץ - כאב חד בחולה עם כאב מתמשך. כאב המופיע בפתאומיות לפרקי זמן קצרים ואשר אינו מטופל באמצעות משככי הכאבים הרגילים. כאב מתפרץ נפוץ בקרב חולי סרטן וחולי CRPS שסובלים מכאב כרוני שמטופל כדרך שגרה, אולם חווים מחזורים קבועים של "התפרצות" כאב מבעד לתרופות.

1. סיווג על פי רקמה מעורבת :

• כאב ממקור שרירי ( Myofascial )

• כאבי פרקים

• כאבי עצמות

• כאב ויסצרלי שמקורו באיבר פנימי.

• כאב איסכמי הנובע מאספקת דם לא מספקת לאיבר/ים מסוימ/ים.

• כאב נוירופטי שמקורו אינו בפגיעה ברקמה או באיבר, אלא בפגיעה במסלול העצבי המוביל את אותות הכאב מהרקמה ו/או האיבר אל מרכזי התחושה במוח.

• כאב פסיכוגני הוא כאב של מצוקה נפשית. הוא נובע או מוחמר מגורמים נפשיים, רגשיים או התנהגותיים.

סיווג לפי האזור הפגוע במערכת ההולכה העצבית:

כאב נוציצפטיבי – הינו הכאב ה"רגיל", שמקורו בפגיעה ברקמה. הוא מועבר במסלולים העצביים. הוא נובע מגירוי חריג בעצמתו של קצות העצבים ההיקפיים. הגירוי יכול להיות גירוי של טמפרטורה (חום או קור), שינוי מכני (לחץ, קריעה וכו') או חומר כימי (כגון יוד אוקפסאיצין).

כאב נוירופטי פריפרי – כאב הנובע מפגיעה במסלולים העצביים הפריפריים.

כאב נוירופטי מרכזי – כאב הנובע מפגיעה במסלולים העצביים שבתוך מערכת העצבים המרכזית, מוח השדרה או המוח המרכזי בגולגולת.

על פי רוב, כאב נוירופטי יתואר כתחושת שריפה, זרמים חשמליים או דקירות. דוגמה לכאב נוירופטי הוא כאב בקצות הגפיים, המופיע בשלבים מתקדמים של מחלת הסוכרת לאחר נזק לעצבים המוליכים את הכאב. דוגמה נוספת היא כאב כתוצאה מתסמונת ה- CRPS, המאופיינת בכאבים נוירופטיים.

סיווג לפי המחלה הגורמת :

כאב ממאיר/סרטני – כאב הנגרם כתוצאה ממחלת הסרטן.

כאב שפיר – כאב הנגרם מתהליך שאינו ממאיר.

סיווג לפי תסמונות :

ישנן מספר תסמונות קליניות שמרכיבן העיקרי הוא כאב, כגון: מיגרנה, פיברומיאלגיה, או תסמונת הכאב האזורי המורכבת (CRPS – Complex Regional Pain Syndrome שנקראה בעבר RSD – Reflex Sympathetic Dystrophy). כאשר מדובר בתסמונת מוכרת, שאר הסיווגים ברורים אוטומטית.

סיווג לפי מעורבות המערכת הסימפתטית :

למעורבות המערכת הסימפתטית יש משמעות טיפולית, ולכן, רצוי לקבוע באמצעים קליניים האם קיימת מעורבות פתולוגית של מערכת העצבים הסימפתטית ( Sympathetically Maintained Pain ) ואם לאו (אז מגדירים זאת: Sympathetically Independent Pain ).

כאב מושלך

כאב מושלך נובע מקבלת קלט עצבי בתאי העצב בחוט השדרה ממספר סיבים מוליכי כאב ופירושה במוח ככאב הנובע ממקום סמוך. כך, תא העצב המקבל עצבוב ממרכז הסרעפת, מקבל גם עצבוב מן הכתף והצוואר, ולכן דלקת או נזק לרקמה באזור מרכז הסרעפת, או בחלקו התחתון של הלב הסמוך לה, מפורשת במוח ככאבים בכתפיים ובצוואר. דוגמא נוספת היא התקף לב שיכול להיות מפורש ככאב ביד.

כאב עצבי

הכאב העצבי, נוירואלגיה (נוירו-עצב; אלגיה-כאב) המאופיין באירועי כאב מתפרץ חזקים (Flair-ups – 'התלקחויות'), לפעמים בנוסף לכאבים בעלי אופי קבוע (כמו למשל בסכרת עם סיבוכים), מהווה את אחת מבעיות הכאב הקשות שאיתן מתמודדת הרפואה בכלל, ורפואת הכאב בפרט. הטיפול בכאב עצבי מהווה אתגר בכל הנוגע למינון התרופתי, שכן קשה לטפל בכאב מתפרץ מבלי לגרום לתופעות לוואי, כמו ישנוניות, או אף לגרום להגברת הכאב. הכאב העצבי ברובו אינו ניתן לריפוי, ולכן הטיפול בו הוא ארוך טווח ופוגע באיכות החיים של הסובלים ממנו.

בין הגורמים לכאב העצבי ניתן למנות מחלות סרטן שגורמות לפגיעה העצבית דרך מסת הגידול הלוחצת או חודרת לעצבים ולמוח, אך גם הטיפול במחלה ע"י הקרנות וכימותרפיה יכול לפגוע בעצב. מחלות זיהומיות, כגון שלבקת חוגרת (הרפטית) ועוד יכולות לפגוע בתאי העצב ולהורגם. מחלות מטבוליות, כגון סוכרת שגורמת לפגיעה בכלי הדם הקטנים שמספקים דם לעצבים ומשנית לכך גורמים למוות של תאי עצב. חומרים רעילים, כגון עופרת, אך גם אלכוהול, גורמים לנזקים שונים, ביניהם גם הרס של עצבי תחושה וכאב. קיים כאב עצבי לאחר ניתוחים (ובמיוחד ניתוחי דופן בית החזה) וכן פגיעה בשל חבלה או תאונות.

תסמונת הכאב העצבי המרכזי (במערכת העצבים המרכזית) כוללת בין היתר אוטם מוחי לאחר נזק לחוט השדרה מתאונות או מחלות ניווניות של מערכת העצבים, כגון טרשת נפוצה או כאב רפאים לאחר קטיעה.

מבין כל תסמונות הכאב הנוירופטי, תסמונת הכאב האזורית המורכבת היא מהקשות לאבחנה ולטיפול.

כאב כרוני

אחד המאפיינים של כאב כרוני הוא התעצמות של הכאב לאורך זמן. זאת מאחר ומתפתחת רגישות יתר לכאב. תופעת רגישות היתר מתפתחת לכל אורך מערכת העצבים, כלומר כל גירוי כאב מתמשך גורם לשינויים באזור קולטני הכאב ברקמה הפגועה, בגופי התא העצבי, בחוט השדרה ובמרכזי הכאב במוח. באופן נורמלי לגוף יש מנגנוני תיקון ודיכוי שמעלימים את השינויים הנ"ל ומבטלים את מנגנון האזעקה – הכאב – המתריע על פגיעה, אחרת, היינו ממשיכים לסבול מכל כאב שחווינו בחיינו.

מאחר שמערכת העצבים האחראית על ההעצמה של הכאב והפסקתו בהמשך, היא הנפגעת, התיקון קשה יותר ולפעמים לא מתאפשר.

מבחינה מכנית ניתן לדמות את מערכת העצבים למערכת של חוטי חשמל מבודדים הנעים יחדיו בצברים בתוך צינורות שמוליכים אותם מהמוח לרקמות ומהרקמות חזרה למוח. בזמן של פגיעה בעצב יכולים להיווצר מספר מצבים שבהם יש הרס מוחלט או חלקי של כל אחד מחלקי המערכת. רקמת עצב יכולה לגדול שוב רק אם השלוחות והרקמות סביבן נפגעו ואילו גוף התא לא נפגע. קצב הגדילה של עצב הוא כ- 2-1 מ"מ ליממה והגידול מחדש יכול לכן לקחת זמן רב (פגיעה בעצב באזור הישבן יכולה להתרפא במשך שלוש שנים ולאפשר לשלוחות העצב לגדול חזרה לכף הרגל). הגדילה מחדש של עצב היא חלק מההחלמה, אך לפעמים היא חלק מהבעיה! שלוחות העצב (אקסון) הגדלות מחדש, לא תמיד גדלות בצורה סדירה. לחלקן אין רקמות בידוד, כך שהן יוצרות מעין קצר עם שלוחות אחרות לא מבודדות. על ידי כך שלוחות אלה גורמות לתחושה שאינה כאב, לעבור למסלול של כאב או להפך. כאשר רקמות החיבור המובילות את שלוחות העצב נהרסות, השלוחות שגדלות מחדש ממשיכות לגדול ללא אבחנה ויוצרות מבנה כדורי הנקרא נוירומה שרגיש לכל מגע ולעתים מופעל באופן עצמוני וגורם לכאב עז.

השינויים במערכת העצבית אינם רק מבניים, לרוב מקורם בשינויים כימיים המתרחשים על מעטפות התאים ובגופי התא. השינויים הללו גורמים לתאים לפתח גריות יתר (היפראקסיטביליות) של העצב, משמעו כי גירוי שבדרך כלל לא היה מועבר דרך העצב, עתה יכול לעבור וביתר עוצמה. נוסף על כך, מתפתחת גריות יתר של תאי עצב תחושתיים בחוט השדרה וייתכן שגם באזורים גבוהים יותר במערכת העצבים המרכזית.

מנגנון חשוב נוסף הנפגע בזמן פגיעה עצבית הן המערכות המדכאות הולכה במערכת העצבית. באופן נורמלי יש מסלולים עצביים במוח ומסלולים היורדים מהמוח לחוט השדרה, שתפקידם לדכא את ההולכה של גירויים מהרקמות לכיוון המוח (כדי לדכא גירויים בלתי פוסקים, כמו לדוגמה תחושת מגע הבגד על גופנו). בפגיעה עצבית יש ירידה בפעילותן של מערכות אלו שחלקן מדכא הולכת כאב.

ויסות כאב - תיאורית שער הכאב

אחד המודלים המחקריים לוויסות של עצמת כאב מתאר מערכת של "שערים" בחוט השדרה, שבאמצעותה יכול הגוף עצמו לעצור את העברת הכאב הלאה. לפי מודל זה, הסיבים התחושתיים המהירים, העבים יותר (עטופים במיאלין), המעבירים תחושות של מגע, הם בעלי השפעה מעכבת על הכאב, ע"י כך שהם 'תופסים' את המקום המוגבל ב'שער' ולא מאפשרים לסיבי הכאב, הדקים יותר (אינם עטופים במיאלין כדי שיוכלו לחוש את הכאב) לעבור ולהעביר את הכאב או עוצמת כאב גדולה יותר. לכן שפשוף או תנועה במקום (או במקום אחר) תקל ותוריד את תחושת הכאב.

לדוגמא, מנסיוני עם מטופלת החווה כאב עצבי של תחושת שריפה לכל מגע ברגל אחת, כאשר אני מעסה את רגלה השניה, הבריאה, קל לה יותר לחוות מגע ברגלה הפגועה, תחושת הכאב והשריפה יורדת מאד.

טיפולים נפוצים בכאב

כאשר חשים בכאב, הפיתרון האידיאלי הוא למצוא את מקור הכאב ולטפל בו. אך לעיתים הטיפול הוא מתמשך, והכאב ממשיך ללוות לאורך זמן. לעיתים גם לא ניתן לגלות את מקור הכאב, ויש לטפל בתחושת הכאב הכרוני ללא טיפול בגורם לו.

התפיסה הרווחת היום היא שכאב כרוני הוא מחלה בפני עצמה, שיש לשים אליה לב ולטפל בה (במקביל לטיפול במחלה, או ללא טיפול במחלה במידה ואי אפשר לטפל או לאבחן אותה).

במחקר שהתפרסם ב – Institute of Medicine, עולה שכאב עלול להמשך הרבה אחרי הפגיעה או המחלה שהחלו אותו, טופלו ואף הבריאו, והכאב הופך למחלה בפני עצמה. הוא כבר לא משני לאבחון הראשוני, הוא האבחון עצמו.

אפשרויות הטיפול רבות ומחולקות למספר סוגים (מתוך האגודה הישראלית לכאב):

1. טיפול תרופתי - שימוש בתרופות ובמשככי כאבים. קיים מגוון רחב של משככי כאבים בדרגות השפעה שונות (מתוך כאבים: מה הסיבות להופעתם ואיך מטפלים בהם):

* משככי כאבים המכילים את הפראצטמול כחומר פעיל: מדובר בתרופות הכי ידועות ויעילות נגד כאבים. בין התרופות בקבוצה הזו ניתן למצוא אקמול, פראמול ודקסמול. תופעת הלוואי העיקרית של נטילת תרופות אלה לאורך זמן או במינון מופרז היא פגיעה בכבד.

* משככי כאבים המבוססים על רכיבים של NSAiD's: מדובר במשככי כאבים אנטי דלקתיים שאינם סטרואידים, הם יעילים נגד כאבי ראש, כאבי שיניים, כאבי גב, כאבי פרקים, כאבי מחזור, כאבי שרירים, הורדת חום וכן פגיעה בתפקוד הלב. בין התרופות הנמצאות בקבוצה הזו ניתן למצוא את האיבופרופן, אדקס, נורופן ואדוויל. גם וולטרן הידוע כיעיל מאוד נגד כאבי גב, נמצא בקבוצה הזו. תופעת הלוואי העיקרית של תרופות אלה היא נטילתן במינון מופרז.

* משככי כאבים שיש בהם חומרים פעילים משתי הקבוצות, ומכילים גם קפאין: הם יעילים בעיקר לטיפול במיגרנות. בין התרופות בקבוצה הזו ניתן למצוא אקסידול, אקמול פוקוס ופראמול טרגט.

• * אופטלגין: יעיל כמשכך כאבים, כמוריד חום וכתרופה אנטי דלקתית. החומר הפעיל בו הוא הדיפירון. אחת מתופעות הלוואי בשימוש תכוף, יכולה להיות פגיעה במח העצם. זו גם הסיבה שמדי פעם מתפתח דיון האם אופטלגין יעיל או מסוכן ועד כמה יש צורך להגביל את השימוש בתרופה זו.

• * משככים טבעיים: ניתן להשיג אותם גם באריזה של משחה וגם כטבליות. בין המשככים הטבעיים ניתן למצוא:

- ארניקה - משכך כאבים מבוסס על הומיאופתיה - יעיל בטיפול בכל כאב שמלווה בדלקת כמו כאב שיניים, כאבי גב ועוד. מתאים גם לחולי סוכרת.

- טראומיל – משכך כאבים המבוסס גם הוא על הומיאופתיה – משחה למריחה במצבי כאב ודלקת כמו כאבי שרירים, כאבי/דלקות מפרקים, חבלות, נקעים, פציעות ספורט וכד'.

- מיגרסטיק - משכך כאבים המיועד למריחה על הרקות, ומבוסס על שמנים ארומטיים. יעיל לסוגים שונים של כאבים.