תסמונת הכאב האזורית המורכבת (CRPS - Complex Regional Pain Syndrome)

CRPS או בשמה הקודם RSD, הינה אחת ממחלות הכאב הקשות ביותר, הגורמת לסיבוכים ולפגיעה קשה באיכות החיים של החולה בה. היא נחשבת כבעיה הרפואית עם הכאב החמור ביותר הידוע בעולם הרפואה וניתן לראות עפ"י סולם מקגיל:

המחלה, הנחשבת נדירה, הינה מחלה כרונית של כאב עצבי (כאב כרוני משולב עם כאב מתפרץ קשה. מידע נוסף על כאב עצבי ניתן למצוא במאמר על כאב באתר זה), אשר עדיין לא ברור כיצד היא נוצרת והמחקר בתחומה לוקה בחסר מאחר ולא מוקצים לו מספיק משאבים.

בבסיסה נוירופטיה – פגיעה עצבית, הגורמת לכאב עצבי, כך למשל, ה- NIH – National Institute of Nerrological Disorders and Stroke האמריקאי, כותב כי CRPS מהווה פגיעה במערכת העצבים ההיקפית ומערכת העצבים המרכזית.

עפ"י מחקרים של ד"ר Pradeep Chopra, חוקר בכיר של CRPS למעלה מ- 4 עשורים, ר' בי"ס לרפואה של אונ' בראון, יתכן כי הבעיה מתחילה ב Glia Cells, הגורמים לדלקת בעצב ולא בעצב עצמו. כמו כן, יש קשר אוטואימוני, כלומר, מערכת העצבים תוקפת את עצמה (מתוך הרצאתו בכנס RSDSA, 2015).

הגירוי הגורם להתפתחות המחלה יכול להיות קל כמו מדקירה של עירוי או זריקה, או חמור יותר כמו ניתוח. אין קשר בין עוצמת

המחלה מהרגע שהתפתחה לבין הגירוי הראשוני, הכאב הינו קשה מאד עד בלתי נסבל ואינו פרופורציונאלי לפגיעה. יש גירויים שהם מועדים יותר, כמו שבר במפרק כף יד או כף הרגל, אך גם אירועים כניתוחים סרטניים, טיפולי שיניים והתקפי לב יכולים להוביל להתפתחות המחלה. לעיתים לא ניתן לקבוע מה היה הגירוי הראשוני והחולה אפילו לא יזכור שקיבל מכה.

הכאב קיים באופן תמידי, ללא הפסקה, לאורך כל היממה, לאורך כל החיים.

יש הסתברות סבירה שהכאבים יתפשטו גם לאזורים/איברים אחרים בגוף. כל איבר שנפגע מהמחלה, נפגע תפקודו בצורה קשה מאד.

ה CRPS מאופיינת בכאבים מקומיים ואזוריים המלווים בד"כ בשינויי צבע, חום/קור ורגישות העור בגפה המעורבת. הכאבים מתוארים בדר"כ כ"שורפים" ולעתים גם מלווים בנפיחות מקומית או כללית של הגפה. אף שהתסמונת ידועה כבר כמאה וחמישים שנים, עדיין אין מנגנון ברור המסביר את התסמונת.

אבחון המחלה

האגודה הבין-לאומית לחקר הכאב ( IASP ) קבעה את הקריטריונים לאבחון של תסמונת כאב אזורית מורכבת:

​1. התסמין הראשון הוא היסטוריה של פגיעה באיבר שפיתח את התסמונת (כמו מכה, נקע או שבר). עוצמת הפגיעה יכולה להיות קלה ביותר ולא קשורה לחומרת התסמונת.

2. התפתחות כאב באזור הפגיעה שמאפיינת אותו העוצמה הגבוהה עם אלודיניה (רגישות יתר למגע, כמו של בגד, מים, משב רוח, ליטוף... עד כדי כאב עז) והיפר-אלגזיה (רגישות יתר למגע כואב כמו מכה, צביטה...). כאב בדר"כ דמוי גרב או כפפה ואינו מתפזר לאורך מסלול עצבי ברור.

3. עדות לנפיחות בגפה הפגועה ועדות לפגיעה בתפקוד כלי הדם, כמו חום או קור של הגפה.

4. שלילה של מחלות אחרות.

5. סימנים של שינויים ברקמות, כמו אובדן רקמות שריר, שינויים ניווניים בעור, גידול מהיר של שיער וציפורניים מחזקים את האבחנה.

בדיקות עזר

מעבר לנטילת היסטוריה של המחלה והבדיקה הגופנית, קיימים מבחנים נוספים העוזרים להגיע לאבחנה. חסמים עצביים של המערכת הסימפתטית או של העצב החשוד כפגוע (ב- CRPS מסוג 2 - ראה תתי-סוגים בהמשך) ע"י הזרקות או עירוי. בדיקות כמו EMG ובדיקות של הולכה תחושתית יכולות גם הן לעזור באבחנה וברמת הפגיעה העצבית. תרמוגרפיה ואולטרה-סאונד דופלר יכולים גם הם לעזור באבחון של החלק המשפיע על כלי הדם.

צילומי רנטגן ומיפוי עצמות מראים לעתים סימני ניוון אופייניים בעצמות, אך הם לא חד-משמעיים בביסוס האבחנה.

צריך להדגיש שנכון להיום אין בדיקת עזר שיכולה לאשר או לשלול באופן ברור את קיום תסמונת כאב אזורי מורכב.

CRPS עשויה גם להיות פחות ויזיבילית (נראית לעין) כאשר במקרים אלו רופאים עלולים לא להאמין לחולה או לעשות אבחון שגוי (Chronic pain: The “invisible” disability מאת Laura Kiesel).

חשוב לציין שזה לא 'בראש' של החולים! למרות שלפעמים רופאים שלא מכירים את המחלה עשויים לחשוב כך. אבחון כזה גורם נזק נוסף לחולים, במיוחד לילדים שאצלם חושבים לעיתים שמדובר בבעיות התנהגות או בעיית המרה. במצב כזה החולים לא מקבלים טיפול, או מקבלים טיפול שאינו מתאים ועלול לגרום לנזק, מאחר ואין אבחון נכון.

התסמונת מתחלקת לשני תת-סוגים:

- CRPS סוג I - כאשר התסמונת מופיעה ללא עדות לפגיעה עצבית מקומית (מכונה גם Reflex Sympathetic Dystrophy). כמתואר לעיל (90% מהמקרים שייכים לסוג זה).

- CRPS סוג II - כאשר יש הוכחה שקיימת פגיעה עצבית ברורה משנית לחבלה כמקור להתפתחות התסמונת (מכונה גם posttraumatic neuralgia או Causalgia).

שכיחות התסמונת היא 20 מקרים ל-100,000 אנשים, ב-80% מהמקרים נפגעות נשים והגיל הממוצע הוא 30-50.

יש לציין כי הפרוגנוזה לילדים טובה יותר (מתוך Complex Regional Pain Syndrome Fact Sheet).

שלבי המחלה

רוב הרופאים פחות מתייחסים לכך היום, אבל כעיקרון יש 3-4 שלבים בהתפתחות CRPS. לא כל החולים יעברו את כל השלבים, במיוחד לא השלבים המתקדמים (מתוך CRPS Signs & Symptoms):

שלב 1 – Dysfunction (כ- 3 חודשים מהפגיעה) – שלב אקוטי. מאופיין בכאב שורף חמור ורגישות גבוהה של הגפה, נפיחות רבה, שינויים בצבע בד"כ אדום, עלייה בטמפ', הזעה, גדילה מהירה של השיער והציפורניים. העור יכול להיראות רטוב.

שלב 2 – Dystrophy (כ- 3-6 חודשים) – חולשת שרירים, לעיתים בגלל הימנעות משימוש בגפה בגלל הכאב. תחושת הכאב השורף מחמירה לכל מגע. נוקשות של הגפה והשרירים, בצקות, עור דק ויבש, לעיתים כחלחל בגלל סירקולציה לא טובה. צמיחת שיער וציפוריים תואט, שינויים במראה העור והציפורניים, טמפ' משתנה, הזעה קשה.

שלב 3 – Atrophy (אחרי חצי שנה-שנה) – העור מתוח וחיוור, מבריק, קר למגע, יבש. פצעים, חתכים ונגעים עם אפשרות לדלקות וזיהומים. הציפורניים יתפצלו והשיער יתדלדל.

אפשרות להתפשטות לאיברים נוספים. נוקשות חמורה של השרירים. ירידה חמורה בצפיפות העצם – אוסטיאופורוזיס. התכווצויות שרירים ורעידות (Spasms), עד דיסטוניה שמעוותת את הגפה.

שלב 4 – יש מומחים שלא מתייחסים אליו (מחברים אותו לשלב 3). עלול להגיע לקטיעה של גפה (לא נפוץ, בעיקר במקרים של נמק). נזק ממשי לגפה – לא רברסבילי (לא הפיך). פגיעה קשה בעור, זיהומים ודלקות. תחושת הכאב השורף נמשכת. אוסטיאופורוזיס קשה. פגיעה באיברים פנימיים (התפשטות נוספת).

מנגנון נוסף של תסמונת הכאב האזורית המורכבת קשור לפגיעה במערכת העצבים האוטונומית, ובייחוד הסימפתטית, בתגובה לכאב או לפגיעה עצמה. המערכת הסימפתטית מגיבה ע"י פעילות יתר, מעין פעולה רפלקסיבית (תגובתית). תגובה זו היא הגורמת לעלייה או ירידה בטמפרטורת הגפה בשלב הראשון עם גידול מהיר של השיער והציפורניים, שמתחלף בהמשך לשלב שבו הטמפרטורה בגפה הפגועה יורדת, כלי הדם מתכווצים, העור, השיעור והציפורנים עוברים ניוון (השלב ה- Atrophy) עד כדי אי-יכולת שימוש בגפה לחלוטין ועיוותה (מצב של Claw, ראה תמונה). היום אנו יודעים, כי ברוב המקרים אין כנראה עלייה בפעילות מערכת העצבים האוטונומית.

סימנים ותסמינים של המחלה

כאב עז עד כדי חוסר תנועה של הגפה הפגועה, תחושת שרפה קשה, שינויים בטמפרטורת הגפה, נפיחות ובצקת מקומית, נוקשות מפרקית והפרעה בהזעה.

סימנים ותסמינים נוספים שתסמונת זאת עלולה לכלול כוללים רגישות קיצונית למגע בחלק הפגוע, הזעת יתר, בעיות בזיכרון ובריכוז, כאבי שרירים ומפרקים, כאבי גב (כתוצאה משינויים ביציבה או שכיבה עקב פגיעה בגפיים), לעיתים משפיע גם על שיווי המשקל ועלול לגרום לנפילות. בשלבים מתקדמים עלולים הסימנים והתסמינים הללו לכלול גם חולשת שרירים, אובדן מתח שריר (Dystonia), ירידה בצפיפות העצם.

- שינויים בעור – שינויים בקצב הצמיחה, שינויים בלחות העור, דקיקות של העור, שינויי טמפרטורת העור, שינויים בצבע העור (כחול, סגול, אדמומי, "עור מנומר"), פריחה, קשקשת, חתכים, נגעים ופצעים (ניתן לראות דוגמאות בתמונות שלהלן).

- שינויים בציפורניים – שינוי בקצב הצמיחה, שינויים בעובי הציפורן (צומחות עבות או דקות), ציפורניים מתפצלות ושבירות, לעיתים שינוי בכיוון הצמיחה של הציפורניים ונגעים עליהם.

- בעיות שינה – חולי CRPS לא ישנים. לא רק בגלל הכאב (פינסומניה – הפרעת שינה בשל כאב), אלא מאחר והמוח לא ישן עקב עוררות יתר של המערכת העצבית.

- עייפות וחולשה כרונית – חולשה ועייפות קשה מורגשת בכל רגע נתון, גם אחרי שינה. תחושת חולי וכבדות כמו שפעת.

- מחלות ובעיות הנובעות מסיבוכים משניים כגון: סכרת, לחץ דם גבוה, בעיות קרדיולוגיות, בעיות הורמונאליות, בעיות גניקולוגיות וכדומה. בשלבים מתקדמים לאחר שנים קיים גם סיכון גבוה לסרטן, פגיעה במערכת החיסונית, צורך בניתוחים שמסבכים את המצב עוד יותר, פגיעה במערכת הלימבית, בנשימה ועוד (מתוך Various Complications of Complex Regional Pain Syndrome מאת H.Hooshmand, M.D. and Eric M.Phillips).

- הפרעות תנועתיות שאינן קשורות לכאב יכולות גם כן להופיע ולהתבטא כהתכווצות, רעד (הפרעה מוטורית אזורית) וחוסר יכולת לתנועה קואורדינטיבית.

- השלבים הסופיים של המחלה יכולים להגיע עד שברים בעצמות עקב ניוון שלהן, התפתחות כיבים מחוסר תנועה ולחץ לא אחיד והתקצרות של השרירים המובילה לשיתוק פונקציונאלי.

- פגיעה באיברים פנימיים, כולל אוסטיאופורוזיס, התכווצויות וכאבי בטן, בעיות גסטרו, כולל קושי לספוג מזונות ויש חולים שירדו מאד במשקל לעומת אחרים שיפתחו בעיות מטבוליות שיביאו לעליה במשקל. כאבי ראש, לחץ דם גבוה שקשה לאזן, קצב לב מהיר, כאב בחזה, אנגינה, קשיים בנשימה. לעיתים אלו בעיות שנגרמות מנטילת התרופות למחלה.

יש חשיבות רבה לזרימת דם טובה (שאפשר ליצור באמצעות תנועה/יוגה), שתעזור במניעת פגיעה ודלקות של האיברים הפנימיים, מאחר והדם זורם בעיקר לשכבות העור העליונות, בהם מורגש הכאב, ותחתם אין זרימת דם טובה (Medical Study Proved: RSD/CRPS Can Involve Internal Organs).

- המחלה יכולה להתפשט. ההתפשטות היא לרוב לאורך הגפה הפגועה, אם כי יש מקרים שבהם הכאב קופץ לגפה השנייה המקבילה (ימין-שמאל) או לגפה השנייה באותו הצד (עליונה-תחתונה).

- לאחר התפתחות המחלה יש תסמינים פסיכולוגיים משניים לכאב כתוצאה מאובדן החיים הקודמים ואובדן התקוות לעתיד (כולל אובדן עבודה, דימוי עצמי, שינויים במראה), כמו פחד, חרדה, כעס ודיכאון. וישנו גם אובדן וקשיים בקשרים החברתיים והמשפחתיים וכן מול החברה בכלל. קשיים בירוקרטים, במיוחד בירוקרטיה רפואית ועוד. חשש גדול להתאבדויות.

לתפיסה האנכרוניסטית (מיושנת) שלמצב הנפשי יש כנראה קשר למחלה וש- 80% מאלו שפיתחו את המחלה סבלו מלחץ נפשי בחודשיים שקדמו למחלה ובחודש לאחר שהתפתחה, אין ביסוס מחקרי. מקורה בכך שחולים מגיעים לרופאים כשיש כבר פגיעה מנטלית ונפשית כמו דיכאון ואז אלה עשויים לחשוב שמדובר במצב נפשי קודם.

תחושות כאב שמרגיש חולה ב- CRPS

כאב סטטי – כאב תמידי ללא קשר לתנועה. הרגשת לחץ פנימי "מרסק".

כאב בתנועה – כאב שנוצר ומתגבר מתנועה של האיברים. מרגיש כמו שהעצמות מרוסקות, דומה לתחושת שבר.

כאב חד – כאב המרגיש כמו דקירה של סכין, מחטים.

כאב מופשט – כאב הדומה לזרם חשמלי, המקרין ומתפשט לאיברים נוספים.

אלודיניה (רגישות יתר למגע) – מגע שאינו בהכרח כואב (כמו ליטוף או אף משב רוח) באיברים הכואבים מרגיש כמו חשמל, אש, נייר זכוכית, חומצה, סכינים.

היפר-אלגזיה – תחושת כאב מועצמת באזור פגוע עצבית. כלומר אם מכאיבים במידה זהה לשתי הרגליים – הרגל הפגועה תכאב הרבה יותר ובעצמה רבה יותר מאשר זאת שאינה פגועה.

התקפי כאב קשים – בנוסף לכאבים החמורים שבשגרה, ישנם התקפי כאב קשים עוד יותר (Flare up) היכולים להמשך ימים ואף שבועות. אין דרך להפחית או לצמצם את התקפי הכאב וההרגשה היא ש"מתים מכאב". ההתקפים משביתים את הגוף, מערפלים את החשיבה ומקשים עוד יותר את ההתמודדות עם המחלה.

רגישות חושית:

חוש המגע

כאב מחיבוק, ליטוף, מגע של בגדים ונעליים (הרגשת לחץ, גירוד וכאב).

קרקפת כואבת בסירוק, חפיפה ותספורת.

כאב ממים – מקלחת, גשם. קשה מאד להתקלח, אין אפשרות לסבול מים זורמים על האיבר הפגוע וגם כשמדובר באמבטיה – תנועה של מים מעוררת כאבים עזים. יש חולים שלא מתקלחים ימים, שבועות ואף חודשים רבים, למרות אי הנוחות העצומה שבחוסר ההגיינה.

הליכה על משטחים מסוימים כמו מדרכה או ריצפה מעץ המעבירים ויברציות כואבות.

כאב ממשב רוח – כמו סכינים.

רגישות לשינויי טמפרטורה.

חוש השמיעה – רגישות לגלי קול נמוכים (בס בעיקר) ולרטט של טלפונים ניידים.

חוש הראיה – רגישות לאורות חזקים ולסוגי אור שונים. צריבה, יובש ודמע בעיניים.

חוש הטעם - אובדן או הגברת טעם, שינויים בהעדפת טעמים, טעם לוואי חזק.

חוש הריח – רגישות לריחות.

כאב בלסת – כאב עז, חד ולוחץ בלסת, בלחיים, בחניכיים ובשיניים, כמו דלקת חריפה ותחושת סכינים. יכול להיות מלווה גם בפגיעה באיברים אלו. חומר מאלחש אינו מעלים את הכאב.

במקרים רבים, בגלל הכאב הקיים באיבר אחר בגוף, החולה נוטה לנעול ולחרוק לסתות בעיקר בשינה, עד כדי שקיעה של השיניים האחוריות ונשירתם! כמובן שנטייה זו בלבד גורמת לכאב בלסתות, בלחיים, בחניכיים, בשיניים ואף באזור התחתון של העיניים, כלומר הכאב קיים בחלק גדול מהפנים.

הבדלי חום וקור – תחושות קיצוניות של שריפה או בעירה פנימית, כמו להביור ששורף.

במקביל תחושת קיפאון פנימית, כמו קרח העובר בתוך הגוף.

שתי תחושות אלו יכולות לבוא יחד – שריפה על העור וקיפאון מבפנים...

הפרעות בתחושה – נימול או תחושה שהמקום הכואב רדום או מאולחש, אך עדיין כואב.

הזעת יתר – הזעה קיצונית, מקומית או מפושטת יותר, שאינה תלויה בטמפרטורה או בלחות שמסביב. ההזעה מצריכה החלפת בגדים וכלי מיטה הספוגים מזיעה בתדירות גבוהה.

טיפול

ב- CRPS, מקובלת גישה מולטידיסיפלנרית, המשלבת בין מספר סוגי טיפולים. אין דרך לדעת מראש איזה טיפול יעזור לאיזה חולה ולכן אין ברירה אלא לנסות. תרופה שלא תעזור לאחד ותעשה לו תופעות לוואי קשות, עשויה לעזור מאד לחולה אחר וההיפך.

הטיפול הקונבנציונלי בתסמונת זו כולל: תרופות, הזרקות וחסמים עצביים, פיזיותרפיה משמעותית ותמיכה פסיכולוגית.

פעמים רבות יש לערב את מחלקות השיקום המתמחות בנושא.

הטיפול התרופתי מבוסס על שימוש בתרופות לכאב עצבי.

יש גם תרופות ממשפחות אחרות. השימוש בתרופות החוסמות רצפטורים אדרנרגיים, כגון: קלונידין, תרופות הפועלות על מניעת ספיגת עצם ממשפחת הביספוספונטים. תרופות במתן תוך-ורידי דווחו בעבר כיעילות, אך חלק גדול מהן לא קיים בישראל. התרופות התוך-ורידיות יכולות לשפר את אספקת הדם לרקמות ע"י הורדה בפעילות של המערכת הסימפתטית, ולהוריד את הכאב העצבי.

בהקשר הזה הטיפול המשלים שראיתי כיעיל ביותר מניסיוני הוא הטיפול המרגיע, הכולל מגע מרגיע, תנועתיות שאני מבצעת על גוף החולה בצורה עדינה וברגישות לכל כאב שמתעורר, מוזיקה מרגיעה, צלילי קערה טיבטית קרוב לגוף או אף על הגוף ועיסוי ראש. כל אלו יצרו מצב של רגיעה ושל הורדת פעילות המערכת הסימפתטית וכך נוצרה הקלה גדולה ולעיתים אף הפסקה בכאב העצבי.

חסמים עצביים או בלוקים ורידיים סימפתטיים עם פנוקסיבנזמין, פרזוסין, דוקסזוסין וטרזוסין יעילים לחסום באופן מכוון את הקולטנים על כלי הדם, לחומרים המופרשים ע"י המערכת הסימפתטית. ע"י כך הם מרחיבים את כלי הדם בגפה הפגועה ומשפרים זרימת דם ואת שיכוך הכאב. חסמים/בלוקים של המערכת העצבית הסימפתטית בגובה הצוואר (חסם של גנגליון הסטליט) שחוסמים את העצבוב לכיוון הגפה העליונה, וחסם של השרשרת העצבית הסימפתטית בגב התחתון שמספקת את הרגל, יכולים לעזור באבחנה, אך גם בטיפול ע"י סדרה של חסמים.

במקרים של CRPS מסוג 2 יש בהחלט מקום לחסמים עצביים באזור של העצב הפגוע ואף לניסיון להזריק סטרואידים למקום.

החסמים יכולים להיות ע"י זריקות במקומות מפתח על מנת להוות חסימה עצבית זמנית שמפחיתה את הכאב או אף חסמים בלתי רברסביליים כמו צריבת עצב או ניתוקו.

עפ"י הרצאתו של ד"ר Pradeep Chopra, ר' בי"ס לרפואה של אוניברסיטת בראון, אחד המומחים הבינ"ל ל- CRPS, החוקר את המחלה, החסמים אינם מומלצים.

השימוש בפעולות פולשניות, כגון: השתלת אלקטרודות אפידורליות ואף משאבות נחשב בעבר ליעיל, אך נשמר לשלבים מאוחרים בטיפול עם הרס מכוון של שרשרות העצבים האוטונומיות.

SCS – Spinal Cord Stimulator – קוצב המושתל עפ"י רוב בגב (אצל גברים לעיתים בבטן) או באגן ממנו יוצאות אלקטרודות לעמוד השדרה עד הראש ומטרתו העברת אותות שיתנו תחושה של עצבוב חשמלי על מנת למסך את תחושת כאב השריפה. במהלך שנות השימוש בו התברר כי הוא יעיל לתקופה קצרה בלבד ולאחר מכן יעילותו פוסקת והתחושה היא של חשמל ושריפה גם יחד.

עפ"י מחקרים, 25%-50% מהמושתלים מפתחים סיבוכים קשים המערבים את עמוד השדרה ודורשים גם ניתוחים. עפ"י מחקרים אלה, אצל הרוב לא יעזור כלל ואף יחמיר אחרי 3 שנים מההשתלה (עפ"י הרצאתו של ד"ר Pradeep Chopra, שהוזכר לעיל).

טיפול בכאב עיצבי מתבצע במספר שלבים שנכונים עבור כל טיפול: מתחילים בטיפול שמידת הסיכון בו נמוכה, ועולים במידת הפולשניות לפי הצורך.

הטיפול הקונבנציונלי מתחיל בטיפול תרופתי, עובר להזרקות ובסוף עובר לניתוק עצבים ולהשתלת אלקטרודות.

שלוש קבוצות תרופות מהוות את אבני היסוד בטיפול בכאב העצבי בכלל ובתסמונת כאב אזורי מורכב בפרט והן התרופות נוגדות הדיכאון, נוגדות הפרכוס והאופיואידים.

קבוצת התרופות נוגדות הדיכאון

מנגנון פעולתן המשוער של קבוצת התרופות נוגדות הדיכאון הוא הפעלת מערכות שיכוך כאב מוחיות וחיזוק פעולתם של המסלולים היורדים מהמוח לכיוון חוט השדרה, בנוסף לדיכוי ההולכה במסלולי כאב לכיוון המוח. הדבר נעשה באמצעות מניעת ספיגה חוזרת של סרוטונין ונוראדרנלין בסינפסות (נקודת הקשר בין עצבים) מוחיות. ייתכן כי לתרופה מנגנוני שיכוך כאב נוסף באמצעות ייצוב מעטפות תא עצביות. השפעתן של התרופות נגד דיכאון על הכאב היא ישירה ואינה תלויה בהשפעתן על דיכאון. לרוב השפעתן על הכאב היא במינונים נמוכים מהמינונים הנדרשים לטיפול בדיכאון ומהירה יותר.

פן הדיכאון עצמו הוא פן חשוב בכאב. כאב כרוני מוביל לדיכאון בחלק גדול מהמקרים ובמיוחד בסובלים מכאב עצבי, לכן יש תועלת כפולה בשימוש בתרופות נוגדות דיכאון לכאב.

תרופות נוגדות כפיון (פרכוס)

השימוש בתרופות נוגדות כפיון לטיפול בכאב עצבי נראה מעט מוזר בתחילה, אך כשאנו בוחנים את מנגנוני הפעולה של התרופות נוגדות הכפיון מחד, ומאידך את השינויים ומנגנוני הנזק בכאב עצבי, אנו מוצאים התאמה. התרופות פועלות על מנגנונים המונעים את ההתפרצויות העצמוניות של הכאב, ומעלות את סף ההפעלה של העצבים הפגועים. התרופות נוגדות הכפיון אינן יוצרות התרגלות או התמכרות, הן יחסית בטוחות לשימוש, ופרופיל תופעות הלוואי שלהן לרוב סביל.

התרופות ברובן בשימוש שנים רבות לטיפול באפילפסיה.

קנאביס – ידוע שעוזר מאד לחולי CRPS. חוקרים מצאו כי מטופלים לכאב כרוני שטופלו בקנאביס רפואי סבלו פחות מדיכאון וחרדה בהשוואה לאלו שטופלו במשככי כאבים אופיאטים (אופיואידים הנוצרים בטבע) כמו מורפין, למשל. ההשערה: הקנאביס ממתן את השפעות האופיאטים, שעלולים לגרום לדיכאון וחרדה (מתוך מאמר של ד"ר איתי גל ב Ynet). אחת הבעיות עם הקנאביס היא קבלת אישור לשימוש. כמו כן, אצל כ-15% מהחולים הכאב עמיד להשפעת הקנאביס והם אינם מושפעים ממנו.

פיזיותרפיה וריפוי בעיסוק נחשבים לאחד הטיפולים החשובים והבסיסיים במחלה זו על מנת לשפר את תפקוד החולה, אך בפועל בעיקר גורמים לרעש גדול יותר במערכת העצבים שגם כך נמצאת ברעש גדול, מעוררים כאב ללא תועלת ובמקרה הטוב לא גורמים לנזק.

עפ"י הרצאתו של ד"ר Pradeep Chopra, שהוזכר לעיל, הפיזיותרפיה עלולה להחמיר את המצב. יש לבצע אותה בצורה קלה ועדינה בלבד, וללא כאב! אין הגיון ב- Desensitization (כמו לשים יד בקערת אורז), שנחשב חלק מטיפול פיזיותרפי, מאחר וזה מגביר כאב. גם נשיאת משקל אינה טובה.

"מלכוד 22" – הימנעות מתנועה תחריף בסופו של דבר את הכאב ותביא לשרירים נוקשים, מפרקים נוקשים ותגביר הנפיחות עד קושי להזיז הגפה; מנגד, תנועה מגבירה את הכאב באופן אקוטי ואף כרוני (יכול להיות גם כאב מתפרץ). לכן, צריך למצוא את נקודת האמצע. החולה צריך להקשיב לגופו והצוות המטפל צריך להבין שהטיפול הפיזיותרפי לא מתאים לחולי CRPS. (מתוך CRPS Signs & Symptoms ומתוך Physical Therapy Part I של H.Hooshmand, M.D - ראה בנספח 1).

הידרותרפיה – מעין פיזיותרפיה במים. מעולה לגפיים התחתונות. מומלץ לכל סוגי CRPS מכל סוגי הטיפולים השיקומיים הקלאסיים, מאחר ונחשבת עדינה יותר. הבעיה איתה, שרוב חולי ה CRPS לא סובלים את התנועה של המים.

ביו-פידבק – למשל ע"י מראה שבה משתקפת הגפה הבריאה, על מנת שהמוח יראה שתי גפיים בריאות. לעיתים יכול לעזור רק בתחילת המחלה.

טיפול משלימים כגון יוגה תרפיה, טיפול גוף-נפש וקערות טיבטיות (ראה בהרחבה תחת 'טיפול בכאב - גוף נפש'), סוגסטיה (למשל בעזרת אפקט פלצבו), דיקור סיני, טיפול בגלי קול, הילינג, עיסויים, היפנוזה, שימוש בצמחי מרפא ועוד.

טיפולים חדשים עפ"י הרצאתו של ד"ר Pradeep Chopra, שהוזכר לעיל, שאומר שהגישה צריכה להיות "Start Low, Go Slow":

- Neridonate (בעירוי) – עפ"י מחקר באיטליה וארה"ב, בראשיתו.

- Ketamine (בעירוי) – חזק ויעיל. דרך הפה הספיגה לא טובה. הבעיה שלא נשאר לאורך זמן בגוף. מוריד רגישות מרכזית.

- Alpha Lipoic Acid - ALA – מחקר בראשיתו, אבל הועיל בנוירופטיה סכרתית וכן ב- Autonomic Neuropathy (שנפוץ ב- CRPS).

- Vitamin C – חשוב במיוחד לפני טיפולים פולשניים וניתוחים או אחריהם.

- מגנזיום – להרפיית שרירים תפוסים.

- N-Acetyl Cysteine - NAC – לאלודיניה.

- Low Dose Naltrexone - LDN – למנוע דלקות, מצויין ל Flair-ups.

- סטימולטורים וטנסים – ברוב המקרים מדובר בטיפול שלא עוזר ואף מחמיר.

- תא חמצן – אין הוכחה שעוזר, אבל לא גורם נזק.

- Bisphosphonates – בעיקר לאוסטיאופורוזיס.

- בהמשך טיפולים של נרקוטיקה (עלול להגביר כאב אם לוקחים כרוני), Gabapentin, ו- Pregabalin (ליריקה).

- נוגדי דיכאון – עוזרים גם לכאבי שרירים ולשינה. SNRI's, כמו סימבלטה – יכול לעזור לעומת SSRI's שלא עוזרים.

- Clonidine ודומיו – טוב לאלודיניה. עדיף במדבקה.

- משחת קטמין – לנגעים ולפצעים בעור. לא עוזר לכאב.

- כלבי שירות – עוזר ותומך. תמיכה טכנית ונפשית.

- Vitamin D וקלציום – ישנו קשר בין כאב כרוני לרמות נמוכות של הויטמין. מונע גם פגיעה בעצמות.

ועוד תרופות רבות שמנסים, כולן לשיכוך כאב, אינן מטפלות בבעיה עצמה – אין Cure.

עוד עפ"י ד"ר צ'ופרה:

Needle Stick Trauma - דקירה של מחט, כמו בדיקת דם, עלולה להחמיר ולגרום ל- Flair up, לכן יש להשתמש במחט הדקה ביותר ויבצע את הבדיקה האדם המיומן ביותר.

טיפול בכאב - גוף נפש

הטיפול שלי משלב בתוכו כלים רבים מעולם היוגה תרפיה ונוספים, אך בשלב הראשון מתבסס על בניית מערכת יחסים טובה ומבוססת אמון ביני לבין המטופל/ת. הקשר הרגשי והאמון הנבנה בינינו הם בין הפרמטרים החשובים ביותר להצלחת הטיפול.

הטיפול מתבסס על עקרון של הימנעות ככל האפשר מעבודה עם כאב. הגישה המובילה בעולם לטיפול בכאב כרוני, שכפי שהזכרתי במאמר הקודם על כאב - ההתייחסות אליו צריכה להיות כאל המחלה עצמה, כפי שעולה גם ממחקריו של ד"ר Pradeep Chopra (ר' בי"ס לרפואה של אוניברסיטת בראון, אחד המומחים הבינ"ל ל- CRPS, החוקר את המחלה), הינה כי צריך לשנות את הגישה שמובילה בהרבה בי"ח שקומיים ומרפאות טיפוליות של "no pain, no gain", ל "no pain, no pain".

במהלך הטיפול המטופל לומד להיות המרפא של עצמו, לדוגמא באמצעות היכרות עם נשימות מרגיעות, המתורגלות במהלך הטיפול, ויכולות להיות יעילות מאד בהתמודדות עם הכאב. ככל שהמטופל יתרגל יותר את הנשימות (ויצור סינפסות במוח הקשורות לנשימה מרגיעה ולדרך התרגול שלה), כך יוכל לשלבם בחיי היום יום ואף בזמן התפרצות של כאבים קשים יותר.

המפגש יכול להתנהל בשכיבה, בעמידה, בישיבה על מזרן או אף על כיסא, לפי נוחות ויכולות המטופל ולכן יכול להתאים לכל אדם. יש לי כלים שיקומיים רבים המשולבים במפגש כמו:

נשימות - עוזרות להרגעת הכאב. חשוב להתחיל עם הדרכה וליווי על מנת להפנים נשימה נכונה ולתקן עיוותים ובעיות בנשימה.

עיסוי ראש – מרגיע את כל מערכת העצבים, מרגיע מתחים בגוף ובנפש. עוזר לשינה טובה יותר (משך, איכות והירדמות קלה יותר).

עיסוי – חשיבות רבה לעיסוי בהזרמת הדם לאזורים הכואבים על מנת לאפשר ריפוי, הגמשת הפשיה באזורים אלו על מנת לאפשר תנועה קלה יותר, כשנעשה ללא הגברת כאב, מאפשר לאזורים פגועים להמשיך לשאת מגע (במקרה של תסמונת CRPS), עוזר לטיפול תרופתי (מתוך Massage Therapy, נספח 2).

אני משתמשת בעיסוי גם תוך שימוש בעקרונות תיאורית שער הכאב שהוזכרה מעלה.

דמיון מודרך - המאפשר להתכנס פנימה לתחושות הגוף, להתחבר לרגשות העולים, לשחרר רגשות וכאבים ועוד. גם כאן קל יותר להתחיל עם הנחייה וליווי מקצועי. מנסיוני עם תסמונת ה- CRPS, דמיון מודרך ואוטוסוגסטיה מאפשרים הקלה גדולה בכאב והתמרתו לכאב נסבל יותר, בעיקר בשילוב עם מגע/עיסוי תומך.

תנוחות רסטורטיביות (משקמות) – עוזרות לזרימת דם ואנרגיה בצורה שונה ובריאה יותר.

תנועתיות עדינה – ללא כאב, לשימור תנועה ותפקוד.

שיפור יציבה - יציבה סטטית ודינמית נכונה (בהליכה, בעמידה, בישיבה ואף שכיבה) יכולה למנוע ולהעלים כאבים בשרירים ומפרקים שונים, באמצעות תיקון התנוחה והבנת התנועה.

מודרות - המודרות הן תנועות ותנוחות ידיים אשר מנתבות את אנרגית הגוף במהלך התרגול.

קצוות העצבים הנמצאים בקצות אצבעות הידיים שלנו קשורים ישירות לאיברים בגופינו ובכך יכולים להשפיע עליהם באופן ישיר בהרגעתם, המרצתם ו/או איזונם. מכיוון שכל איזור בכף היד שולח רפלקס לאזור מסוים בגוף או בתודעה, אנו משתמשים במודרות כדי לשדר מסרים לגוף ולתודעה.

כשאנו מגרים את קצוות העצבים בידינו, גלי אנרגיה נשלחים למערכת העצבים של הגוף ומפעילים אזורים מסוימים המחוברים לערוצים אלה בגוף ובמוח. שילוב תרגילי נשימה עם המודרות מסייעים לניתוב האנרגיה, העמקת הנשימה וחיזוק הריאות.

מכאן שקיים זרם עצום של אנרגיה בידיים שלנו. כשאנו מחזיקים את הידיים במודרה מסוימת, או חוזרים איתן על תנועה מסויימת אפילו לכמה שניות, תנועות אנרגטיות משמעותיות יכולות להיות מושפעות ובכך לסייע בריפוי מחלות, חיזוק המערכת החיסונית ושיפור הבריאות הכללית שלנו בכל הרמות.

המודרות יכולות לעזור בהבעה ובתיאור הכאב והמצב הרגשי שנובע מהכאב, לשחרור הכאב מהגוף וכן להעמקת הדמיון המודרך, כמו לדוגמא: הזרמה של אנרגיה (מים, חמצן וכד') לאיבר הפגוע.

שילוב של דמיון מודרך יחד עם נשימה ומודרה הוא שילוב מרפא וחשוב במפגש המרפא, שעוזר מאד בהתמודדות עם כאב. לאחר תהליך המתבצע במפגש מודרך ניתן גם לביצוע לבד.

קערות טיבטיות היוצרות ויברציות שאינן כואבות באזורים הפגועים, משפיעות על גלי המוח ותאי הגוף, בין השאר גם על עצב הואגוס שעובר באזור האוזן (לפרטים נוספים ראה מאמר על הואגוס באתר זה). הצלילים שמפיקות הקערות הינם עוצמתיים ביותר וחודרים הן לרמת הגוף והן לרמת הנשמה. במהלך הטיפול עוטפים הצלילים את מרחב המטופל ואף חודרים אל גופו ומתפשטים לאורכו ורוחבו של הגוף תוך שהם מפוגגים חסימות פיזיות, רגשיות, נפשיות ורוחניות הקיימות בגוף ומעוררים את עוצמות הריפוי של הגוף.

הקערות הטיבטיות מהוות מעין טנס, אך ללא פעילות חשמלית וללא מרכיב הכאב.

הטיפול יכול לעזור בין השאר ל:

- שינה טובה יותר - גם מבחינת איכות השינה, גם מבחינת משך השינה וגם ביכולת ההירדמות

- בעיות גסטרו – הרבה פעמים בעיות הנובעות מתרופות משככות כאב כמו נרקוטיקה

- הפחתת מתח (סטרס)

- לסתות תפוסות – משחרר לסתות תפוסות, לומדים לשחרר אותן באופן עצמאי

- הפחתת כאבי ראש – בין השאר כאבים הנובעים מלסתות תפוסות...

- הפחתת כאבי שרירים

- שיפור יציבה - הפחתת כאבים שנוצרו כתוצאה מיציבה או תנועה לא נכונה

- סירקולציה של הדם – החשובה מאד לשיפור תפקוד האזור הפגוע והפחתת כאב

- ועוד...

לסיכום

תסמונת הכאב האזורית המורכבת גורמת סבל ניכר ופגיעה קשה באיכות חייהם של החולים בה. ההסתמנות הקלינית של כאב עצבי רחבה ושונה לעתים מחולה לחולה. בשל העובדה שהוא מגיב לטיפולים ספציפיים בלבד, וכי חוסר אבחון, מעבר לסבל הנורא, יכול לגרום גם לתחלואה קשה, יש חשיבות מרובה לאבחון.

אין מענה אחיד ויעיל לכל צורות הכאב, ולכן חשוב להכיר את אפשרויות הטיפול השונות וכן חשוב שהמטפל יהיה רגיש מאד למה שחש ומרגיש המטופל. בנוסף, חשובה הגמישות בטיפול בהתאם לתחושות ולצורך העולה מהמטופל.

הטיפול נעשה באווירה שקטה ורגועה, אחד על אחד, עם מוזיקה מרגיעה ברקע, תנאים המאפשרים לחולים הרגעות והרפייה, התמקדות בטיפול והפקת המירב ממנו (לעומת טיפולים שיקומיים במרפאות ובבי"ח שבדר"כ מתבצעים בחדרים/אולמות גדולים, בהם אורות חזקים, מטפלים ומטופלים רבים נוספים בו זמנית היוצרים תנועה ורעש מסביב, הגורמים לחולים לעוררות יתר נוספת של המערכת העצבית).

הטיפול שלי יכול לסייע במיוחד במקרים בהם טיפולים שמרניים, קונבנציונליים (כמו פיזיותרפיה או ריפוי בעיסוק) אינם מצליחים, או לא מתקבלים בברכה ע"י המטופל, או אף להשלימם.

ביבליוגרפיה

מאמר: תסמונת הכאב האזורית המורכבת של ד"ר סילביו בריל וד"ר איתי גור אריה

תסמונת כאב אזורי מורכב – ד"ר יצחק בכר

הרצאתו של ד"ר Pradeep Chopra מתוך כנס RSDSA, 2015.

NIH – National Institute of Nerrological Disorders and Stroke האמריקאי

Chronic pain: The “invisible” disability מאת Laura Kiesel

Complex Regional Pain Syndrome Fact Sheet

CRPS Signs & Symptoms

Various Complications of Complex Regional Pain Syndrome מאת H.Hooshmand, M.D. and Eric M.Phillips

Medical Study Proved: RSD/CRPS Can Involve Internal Organs

קנאביס – מאמר של ד"ר איתי גל

טיפול בקערות טיבטיות

מודרות

נספח 1

Physical Therapy

Part -I

H. Hooshmand, M.D.

Neurological Associate Pain Management Center

1255 37th Street, Suite B

Vero Beach, FL 32960

"There have been references in the literature that physical therapy can aggravate pain and CRPS. Yet in every outline of treatment for CRPS, the use of physical therapy is emphasized. These two statements seem to be contradictory."

Both statements are absolutely true. Excessive exercise and physical therapy that causes fatigue, pain, and distress to any part of the body, will only flare-up and aggravates the inflammation and pain of CRPS. On the other hand, the commonest aggravators of CRPS are bed rest, inactivity, application of ice, and the use of assistive devices. In CRPS, the best treatment is eustress not distress.

Distress refers to the stress of prolonged bed rest and inactivity on one extreme, and stress of overdoing exercise on the other. Like any other machine, prolonged idling of the body is distressful and causes damage to the body. Especially in CRPS, the prolonged bed rest results in aggravation of pain and insomnia. The CRPS patients suffer from severe chronic insomnia due to the constant allodynic pain as well as due to the constriction of blood vessels secondary to inactivity. One of the earliest signs of CRPS is a restless night with the patient constantly being fidgety and changing position all night as well as having to get up and walk to get some relief. The second form of distress is too much exercise, prolonged physical therapy.

The CRPS victim has to learn that they will have pain with too much exercise, and with too much inactivity. The patient will have to find a happy medium. The patient will have to rest and move around alternatively and frequently. Monotherapy applied three days a week in a Physical Therapy Department is not enough, the patient should follow the instructions of the physical therapist and should carry on self-applied physical therapy (proprioceptive therapy), from morning to night with equal periods of rest and exercise.

Depending on the sub-specialist physician, the treatment may be limited to only pain medications by one specialist, only antidepressants by another specialist, or only nerve blocks by a third specialist. The treatment should be attacking the disease in a multidisciplinary fashion from all angles addressing all the four pathogenic factors aggravating the pain:

1. For prevention allodynic pain, the patient should receive Trazodone. Amitriptyline (Elavil) should be avoided because it has a tendency to aggravate obesity, fatigue, low blood pressure and, in rare cases cardiac irregularities.

2. For the problem of cold extremity, (vasoconstriction), and movement disorder, ice should never be applied. The patient should be treated with warm water and Epsom salt bath. The Epsom salt is a hyperosmolar salt, and relieves the inflammation by acting as a calcium channel blocker. Ice should never be used on any CRPS patient because the use of ice aggravates vasoconstriction in the chronic CRPS. It causes further hypothermia of the skin, and accelerates further deterioration. It expands the mechanoreceptors zone of recruitment and hypersensitivity causing intolerance to touch (allodynia) over the area surrounding the lesion (Torebjork Principle). The so-called "ice and heat challenge" with alternate application of ice and heat is of no use. There is no therapeutic value for the alternate use of the two extremes of temperatures (hot or cold). The stress of the alternate treatment only aggravates the disease further.

The use of ice or Capsaicin has been shown to cause inflammation and death of the nerve fibers, especially the larger myelinated nerve fibers. Then the unmyelinated nerves are left uninhibited and unopposed with acceleration of CRPS pain (large myelinated fibers stop conducting at 20c, but unmyelinated fibers keep conducting down to zero degrees).

3. To counteract the hypothermia in the extremity due to the abnormal function of the sympathetic system, it is essential to encourage the patient to get rid of assistive devices (wheelchair, walker, cane, and crutches). The patient should be instructed to follow the golden rule of perpetual motion. In CRPS the condition gets worse with prolonged inactivity or the stress of too much activity.

4. The patient should learn from the human heart which beats approximately once a second for 90 years without taking a vacation. The reason is the heart beats half a second and rests half a second. The same principle should apply to physical therapy in RSD. So of the 90 years heart span the heart works 45 years and rest for 45 years.

The same principle should apply for physical therapy. The patient should be instructed not to do any extensive resting or exercise for a long span of time, but to constantly keep changing position and alternating exercise with rest. If sitting up cause’s pain, then walk. If walking causes pain, then lie down. If lying down cause’s pain, then go back to the other forms of exercise, etc.

Inactivity gives the signal to the sympathetic system to preserve the circulation in the inactive extremity by vasoconstriction, which aggravates the CRPS.

In 1995, Doctor Koltzenburg had shown that inactivity and immobilization of the extremity, such as the use of cast, a brace, a wheelchair, etc., stimulates the socalled "sleeping nociceptors." Such small c-fibers nociceptors are usually dormant but with inflammation or increased muscle and deep tissue circulation, secondary to CRPS, they become activated and aggravate the pain. These "sleeping nociceptors" are mainly chemoreceptors c-fibers and comprise about 25% of all the chemoreceptors c-fibers in subcutaneous and deep structures of the extremity. They become hyperactive, and cause severe, intolerable deep pain if the patient is not alternating rest and exercise. If the patient wakes up with severe pain, he or she should get up and walk around.

נספח 2

MASSAGE THERAPY

H. Hooshmand, M.D.

Neurological Associate Pain Management Center

1255 37th Street, Suite B

Vero Beach, FL 32960

Massage therapy is practically indispensable for the treatment of CRPS/RSD, especially if the patient is undergoing trigger point injections, occipital nerve blocks, and paravertebral nerve blocks. Applying massage therapy immediately after having the above mentioned nerve blocks disseminates the irritating chemicals (e.g., nitric oxide, substance P, and CGRP) away from the area that the nerve block insertion has released the encapsulated chemicals and thus helps the elimination of the irritating chemicals by massage as well as application of moist heat. This is similar to trying to clean a swimming pool that has not been touched for a year. Obviously, the pool is full of residuals of chemicals that have been accumulated in the pool. It is not enough to partially clean the toxic chemicals, but it also needs the flushing of the chemicals out of the pool. The massage does the job of flushing of the chemicals out of the encapsulated areas making the chemicals accessible to capillaries, which absorb the chemicals and excrete them through the kidneys.

MEDICAL NECESSITY OF MASSAGE THERAPY AFTER NERVE BLOCKS

Nerve blocks are aimed at relieving pain at the site of nerve irritation. Injection of local anesthetics combined with anti-inflammatories relieves the pain at the site. The nerve blocks also release the irritative chemicals such as Nitric Oxide, Substance P, etc., from the areas of nerve irritation. Massage therapy enhances the transmission of these chemicals through the extracellular space, to the blood system, and their excretion through the kidneys. Massage therapy is essential for success of nerve blocks.