שאלון הכרות לפונה
ולתהליך תרגולי ואגוס

פרטי הפונה

מצב משפחתי
מין
עד כמה אני נתמך ונעזר במשאבים שלי?
שימוש בתרופות באופן קבוע?
האם הינך בהריון?

הגדרת יעדים

המלצות לתרגול

הצהרה

הנני מאשר שאני מודע שהטיפול המבוקש על ידי אינו מהווה תחליף לכל טיפול ברפואה הקונבנציונלית ו/או לכל התייעצות ברופא קונבנציונלי, וכי אין בכוונתי להפסיק טיפול תרופתי כל שהוא ללא התייעצות ברופא.

הנני מאשר שתשובותיי לכל השאלות הן מלאות וכנות ושלא החסרתי כל מידע.

Thanks for submitting!