הצהרת בריאות לפונה למפגש אישי

פרטי הפונה

מין
מצב משפחתי

מצב בריאותי של הפונה (בעבר או בהווה)

האם את/ה מעשן/ת?

האם היו לפונה המחלות או סימני המחלות המפורטות מטה?

האם הינך בהריון?

הצהרה

הנני מאשר שאני מודע שהטיפול המבוקש על ידי אינו מהווה תחליף לכל טיפול ברפואה הקונבנציונלית ו/או לכל התייעצות ברופא קונבנציונלי, וכי אין בכוונתי להפסיק טיפול תרופתי כל שהוא ללא התייעצות ברופא.

הנני מאשר שתשובותיי לכל השאלות הן מלאות וכנות ושלא החסרתי כל מידע.

חתימה