top of page

שאלון הכרות לפונה
ולתהליך תרגולי ואגוס

פרטי הפונה

מצב משפחתי
מין
עד כמה אני נתמך ונעזר במשאבים שלי?
שימוש בתרופות באופן קבוע?
האם הינך בהריון?

הגדרת יעדים

המלצות לתרגול

הצהרה

הנני מאשר שאני מודע שהטיפול המבוקש על ידי אינו מהווה תחליף לכל טיפול ברפואה הקונבנציונלית ו/או לכל התייעצות ברופא קונבנציונלי, וכי אין בכוונתי להפסיק טיפול תרופתי כל שהוא ללא התייעצות ברופא.

הנני מאשר שתשובותיי לכל השאלות הן מלאות וכנות ושלא החסרתי כל מידע.

Thanks for submitting!
bottom of page